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FICHE CONSEIL

QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE VIE

Pourquoi remplir ce questionnaire ?

  • Remplir ce questionnaire avant la consultation permet d'apprécier l'influence de votre problème de peau sur votre vie au cours des 7 derniers jours.
  • Le résultat est noté sur 10. Une note élevée traduit un retentissement important sur la qualité de vie, pas forcément une maladie grave.
    L'impression du test permet de suivre l'évolution d'une consultation à l'autre.

Faire le test


Questionnaire rempli le
1. Au cours des 7 derniers jours, votre peau vous a-t-elle démangé(e), fait souffrir ou brûlé(e) ? 3 : Enormément
2 : Beaucoup
1 : Un peu
0 : Pas du tout
2.
 Au cours des 7 derniers jours, vous êtes vous senti(e) gêné(e) ou complexé(e) par votre problème de peau ? 3 : Enormément
2 : Beaucoup
1 : Un peu
0 : Pas du tout
3. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) pour faire des courses, vous occuper de votre maison ou pour jardiner ? 3 : Enormément
2 : Beaucoup
1 : Un peu
0 : Pas du tout
4. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il influencé(e) dans le choix des vêtements que vous portiez ? 3 : Enormément
2 : Beaucoup
1 : Un peu
0 : Pas du tout
5. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau a-t-il affecté vos activités avec les autres ou vos loisirs ? 3 : Enormément
2 : Beaucoup
1 : Un peu
0 : Pas du tout
6. Au cours des 7 derniers jours, avez-vous eu du mal à faire du sport à cause de votre problème de peau ? 3 : Enormément
2 : Beaucoup
1 : Un peu
0 : Pas du tout
7. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il empêché de travailler ou d'étudier ? 3 : Totalement  
2 : Beaucoup
1 : Un peu
0 : Pas du tout
8. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il rendu difficiles vos relations avec votre conjoint(e), vos amis proches ou votre famille ?  3 : Enormément
2 : Beaucoup
1 : Un peu
0 : Pas du tout
9. Au cours des 7 derniers jours,votre problème de peau vous a-t-il rendu votre vie sexuelle difficile ? 3 : Enormément
2 : Beaucoup
1 : Un peu
0 : Pas du tout
10. Au cours des 7 derniers jours, le traitement que vous utilisez pour votre peau a-t-il été un problème, par exemple en prenant trop de votre temps ou en salissant votre maison ? 3 : Enormément
2 : Beaucoup
1 : Un peu
0 : Pas du tout
Vérifiez que vous avez bien répondu à CHAQUE question. 
 / 10

Seule une valeur numérique ou la mention "non concerné" sont admises pour les réponses au questionnaire.
Si une réponse est incorrecte, le résultat NaN apparaît dans la case du résultat

Tiré du modèle de la Faculté de Médecine de Lyon (lien externe)