ACTIVITE INTERVENTIONS
INTERVENTION avec marge (EXERESE)
en dehors du visage
Attention article choquant : La présentation des activités au cabinet de dermatologie sous forme de mini-atlas peut impressionner les personnes sensibles.
Intervention / Exérèse
Ablation d'une lésion maligne avec
une marge de sécurité adaptée (en général 4 mm à 1 cm selon la lésion)
afin d'éviter une récidive.
La lésion est inscrite dans un fuseau d'exérèse en forme de barquette.
L'examen histologique ("anapath.")
est systématique et permet
- de confirmer la nature de la lésion (qui a souvent été
biopsiée)
- de vérifier que l'exérèse est complète et avec des marges de
sécurité suffisantes
La fermeture de la plaie est
assurée par des fils.
Parfois la lésion est incomplètement refermée et la plaie se referme de
façon naturelle (cicatrisation spontanée, plus
lente)
La cicatrice est rouge et gonflée les premiers mois puis s'affaisse et prend l'aspect d'un trait blanchâtre plus ou moins marqué selon la tension imposée à la peau par la fermeture.
Illustration d'exérèses avec marge en dehors du visage :
- Tache rouge à ôter avec marge (carcinome basocellulaire du dos)
- Tache pigmentée à ôter avec marge supplémentaire (mélanome du bras)
- Difficulté de fermeture après exérèse avec marge (maladie de Bowen bourgeonnante de la jambe)
EXÉRÈSE
AVEC MARGE EN DEHORS DU VISAGE
Lésion infiltrante du dos
avec marge de 4 mm
Carcinome basocellulaire infiltrant de la région scapulaire
Le carcinome basocellulaire (cancer basocellulaire) est un cancer de faible malignité dont le risque se limite à l'extension locale aux tissus avoisinants.
Synonyme : Epithélioma basocellulaire
Décision d'exérèse sur l'aspect clinique (tache rouge avec début d'ulcération centrale) et la biopsie éventuelle de confirmation.
Exérèse d'une barquette fusiforme de peau comprenant
le carcinome
entouré d'une marge de sécurité de 4 mm (voir photo)
La marge de 4 mm suffit pour la plupart des carcinomes à assurer
l'absence de récidive. Les carcinomes anciens, ulcérés, très
infiltrants nécessitent une marge plus importante.
Fermeture de la perte cutanée par rapprochement des berges de la plaie (fermeture directe).
Résultat esthétique rarement excellent dans cette région (cicatrice qui s'épaissit ou se distend (aspect "en vergeture")
La tension de rapprochement, plus importante sur le dos et les membres, dépend de la largeur du fuseau d'exérèse.
EXÉRÈSE AVEC MARGE
EN DEHORS DU VISAGE
Lésion pigmentée à ôter avec marge complémentaire
(mélanome malin)
Mélanome malin du bras
Cancer de la peau développé à partir des cellules de la pigmentation (les cellules des grains de beauté).
Photo clinique : Lésion supecte récente foncée : la décision d'exérèse est prise sur la suspicion d'un mélanome malin
L'analyse histologique confirme
la présence d'un mélanome malin peu avancé.
Bien que toute la lésion ait été otée d'emblée, une
exérèse complémentaire est obligatoire.
du trait de cicatrice
L'exérèse complémentaire (= reprise d'exérèse) crée une marge de sécurité. Son dessin est matérialisé par le fuseau bleu autour de la cicatrice d'exérèse primitive.
La taille de la reprise est codifiée en fonction de divers éléments cliniques et histologiques. Elle est comprise le plus souvent entre 5 mm et 2 cm autour de la cicatrice primitive.
La validité de l'intervention et la nécessité éventuelle de gestes médicaux ou chirurgicaux complémentaires est discutée en RCP avec des spécialistes hospitaliers.
EXÉRÈSE
AVEC MARGE EN DEHORS DU VISAGE
Insuffisance de peau autour d'une lésion de la jambe
de la jambe
Maladie de Bowen cutanée prétibiale
La maladie de Bowen est
un cancer de faible malignité dont le risque se
limite à l'extension locale aux tissus avoisinants.
Remarque : la
maladie de Bowen
génitale, du fait de la localisation, pose des
problèmes thérapeutiques tout à fait diffèrents
Décision d'exérèse sur l'aspect clinique (lésion rosée épaissie persistante) confirmé par la biopsie : on est en présence d'une forme bourgeonnante (épaisse) résistante aux traitements locaux type 5-fluoro-uracile (EFUDIX ®) ou imiquimod (ALDARA ®).
Exérèse au niveau de la jambe
Exérèse d'une barquette fusiforme de peau comprenant le carcinome entouré d'une marge de sécurité de 5 mm (photo), habituellement suffisante pour éviter une récidive.
En profondeur, la peau est découpée jusqu'à la graisse. En cas de fermeture incomplète chez un sujet maigre, on aperçoit de façon normale au moment du pansement (IDE) les structures sous-jacentes :
-
l'aponévrose :
membrane
translucide
blanchâtre, nacrée,
facilement mobilisable sur la profondeur
- un tronçon mauve de veine superficielle ligaturée à son extrémité
pour éviter le saignement.
- la graisse omniprésente sous la forme de gros globules jaunes.
et cicatrisation dirigée
Suture incomplète et cicatrisation
spontanée
Afin d'éviter une tension excessive, la suture n'est pas complétée au
centre et la plaie à ce niveau est laissée en cicatrisation spontanée.
Le temps de cicatrisation est alors plus long. En cas de plaie
ouverte importante, les soins sont assurés par une infirmière (IDE).
L'infirmière renouvelle les
pansements tous les jours au début puis de façon plus
espacée(1
jour /2 ou 1 jour /3 comme pour les pansements d'ulcère de jambe).
La cicatrisation se fait en deux temps :
1.
un bourgeonnement rose ou rouge qui monte de la profondeur et couvre
les structures sous jacentes ; afin de ne pas retarder la
cicatrisation, il convient de ne pas faire blesser au
renouvellement de pansement ce bourgeon qui est fragile et saigne
facilement
2. une épidermisation secondaire blanche,
sèche, qui s'étale des bords
de la plaie vers le centre et assure la couverture du bourgeon de
cicatrisation. .
Photo: Situation sur
la jambe
La lésion est bas située sur la jambe, au niveau
du
versant interne du tibia, dans la zone de tension maximale. La
cicatrice
est orientée dans le sens des moindres tensions cutanées, ce qui permet
la marche. Le sport reste contre-indiqué pendant 15 jours (3 semaines
si
possible). La natation est contre-indiquée avant la
cicatrisation complète (6 à 8 semaines).
Bon à savoir pour les vacances : en cicatrisation spontanée, pas de bain, plongée, thalasso et cures pendant 2 mois